L'arbre des causes est une méthode d'analyse des accidents du travail qui remonte, fait par fait, de l'accident jusqu'aux causes qui l'ont rendu possible. Il ne cherche pas un coupable, il cherche ce qu'il faut changer. Sa réussite tient surtout à un point que beaucoup négligent : la façon d'écrire les faits.
Après un accident dans votre entreprise, l'arbre des causes est la méthode de référence pour en tirer les leçons. Pourtant, beaucoup d'analyses aboutissent aux mêmes conclusions toutes faites : « rappeler la consigne », « sensibiliser », « porter les EPI ». Le plus souvent, l'erreur ne vient pas de l'arbre lui-même, elle vient des faits qu'on y inscrit. Des faits écrits en négatif (« il ne portait pas de gants ») ferment l'analyse avant qu'elle commence. Cet article vous donne la méthode arbre des causes en 5 étapes, la grille ITAMaMi pour recueillir les faits, la règle de formulation qui change tout, un exemple commenté, et les repères pour choisir entre l'arbre, les 5 pourquoi et Ishikawa dans votre analyse d'accident du travail.
L'arbre des causes représente, sous forme d'arbre, l'enchaînement des faits qui ont été nécessaires à la survenue d'un accident. On part de l'accident, à droite ou en haut, et l'on remonte vers ses antécédents. Chaque branche relie un fait aux faits qui l'ont rendu possible. Le résultat n'est pas un rapport qui désigne un responsable : c'est une carte des points sur lesquels agir pour que l'accident ne se reproduise pas. C'est sa force, et c'est aussi sa difficulté, car il oblige à regarder l'organisation autant que le geste.
Le recueil se fait vite, sur place, avec la victime si possible, les témoins et l'encadrement. Plus on attend, plus les souvenirs se reconstruisent et plus la situation est remise en ordre. On ne retient que des faits observables : ce qui s'est passé, ce que la personne faisait, avec quoi, où. Pas d'interprétation, pas de jugement, pas d'hypothèse sur ce qui « aurait dû » se passer.
ITAMaMi regroupe les faits en quatre familles : Individu, Tâche, Matériel, Milieu. La grille ne sert pas à construire l'arbre, elle sert à ne rien oublier avant de le construire. Si toutes vos notes tombent dans la case « Individu », c'est le signe que le recueil s'est arrêté trop tôt, sur la personne, sans regarder la tâche, l'équipement ou l'environnement.
On part de l'accident et l'on pose, pour chaque fait, trois questions :
Quand un fait a eu besoin de deux antécédents à la fois, l'arbre se divise : c'est une conjonction. Quand deux faits découlent d'un même antécédent, il se réunit : c'est une disjonction. On s'arrête quand on atteint des faits sur lesquels l'entreprise peut agir.
Pour chaque fait de l'arbre, le groupe se demande ce qui permettrait de le supprimer ou de casser le lien avec le fait suivant. On privilégie les mesures qui agissent sur l'organisation et les situations de travail, pas seulement sur le comportement de la victime. Une mesure qui ne porte que sur l'individu (« rappeler la consigne ») laisse intacte la situation qui a produit l'accident.
Chaque mesure retenue a un responsable, une échéance et un moyen de vérifier son efficacité. Une analyse sans suivi est un exercice intellectuel. Revenez sur l'arbre quelques semaines plus tard : les mesures ont-elles été mises en place, et la situation de travail a-t-elle réellement changé ?
La faute la plus fréquente est d'écrire des faits en négatif : « il ne portait pas de gants », « il n'avait pas été formé », « la consigne n'a pas été respectée ». Une absence n'est pas un fait, c'est déjà une conclusion. Elle compare ce qui s'est passé à ce qui aurait dû se passer, et appelle aussitôt une solution toute faite (« porter des gants »). L'analyse s'arrête là.
Écrire « il travaillait à mains nues » décrit la même situation, mais oblige à demander pourquoi : gants inadaptés à la tâche, gants indisponibles au poste, cadence qui les rend gênants, précision du geste impossible avec eux. C'est là que se trouvent les vraies causes, et donc les vraies mesures.
Il y a aussi un enjeu juridique. Un fait formulé comme un manquement peut être lu, plus tard, comme un aveu. Les personnes qui conduisent l'analyse doivent donc être formées à décrire sans qualifier.
Exemple fictif : dans un atelier de conditionnement, un opérateur se coupe la main en dégageant un carton coincé dans une machine de cerclage. Voici comment les faits peuvent être écrits.
| Formulation en négatif | Formulation factuelle | Question qu'elle ouvre |
|---|---|---|
| Il ne portait pas de gants | Il travaillait à mains nues | Pourquoi les gants du poste n'étaient-ils pas utilisés ? |
| Il n'a pas arrêté la machine | La machine était en marche pendant le dégagement | Combien de temps prend un arrêt et un redémarrage ? |
| Il n'a pas appelé la maintenance | Il a dégagé le carton lui-même | Qui intervient habituellement, et dans quel délai ? |
| Le carton n'était pas conforme | Le carton provenait d'un nouveau fournisseur | Qui a validé le changement, et le poste a-t-il été consulté ? |
Avec la première colonne, l'analyse conclut à « rappeler le port des gants et la procédure d'arrêt ». Avec la deuxième, elle remonte vers un changement de fournisseur qui provoque des blocages répétés, un redémarrage long qui pénalise la cadence, et une maintenance difficile à joindre. Les mesures deviennent organisationnelles : validation des changements d'emballage avec la production, redémarrage simplifié, circuit d'appel clarifié. Ce sont elles qui empêchent la prochaine coupure, chez cet opérateur comme chez ses collègues.
Non. Aucun texte n'impose cette méthode. Mais l'employeur a une obligation générale de prévention (article L4121-1 du Code du travail) et doit tirer les enseignements des accidents. Le CSE, de son côté, réalise des enquêtes en matière d'accidents du travail (article L2312-13). L'arbre des causes est la méthode de référence pour conduire ces analyses, enseignée notamment par l'INRS. Ce que regarderont l'inspection du travail ou un juge après un accident grave, ce n'est pas la méthode employée, c'est la réalité de l'analyse et des mesures qui ont suivi.
Un petit groupe, pas une personne seule : l'encadrant de proximité, un préventeur ou référent sécurité, un membre du CSE et, si possible, la victime et un témoin. Au moins une personne doit être formée à la méthode. Le rôle de l'animateur est de tenir la règle des faits, de relancer par « qu'a-t-il fallu pour que… ? » et d'empêcher le groupe de conclure trop tôt. La présence de l'encadrant est décisive : c'est lui qui portera les mesures, et c'est souvent lui qui connaît les arbitrages quotidiens entre délai et sécurité.
Les trois outils ont un point commun : ils ne valent que par la qualité des faits qu'on y met. La règle de formulation vaut pour chacun d'eux.
Quand on remonte assez loin, on arrive rarement à une erreur individuelle. On trouve une consigne qui n'est plus tenable, un arbitrage entre sécurité et délai jamais tranché, une décision qui n'a pas été appliquée, un changement introduit sans consulter le terrain. Ce sont des causes d'organisation. Elles produisent aussi des arrêts et des départs, et elles coûtent bien plus que l'accident lui-même. Voir ce que coûte réellement un accident du travail, et ce que représentent ses coûts indirects.
Quand plusieurs arbres, sur des accidents différents, remontent aux mêmes causes d'organisation, la question n'est plus technique. Elle porte sur la culture sécurité de l'entreprise et sur la place que l'encadrement lui donne. Pensez aussi à reporter les enseignements dans votre document unique : un accident est une information nouvelle sur un risque.
À retenir : un arbre des causes utile repose sur des faits écrits en positif, recueillis vite et à plusieurs, et débouche sur des mesures qui changent la situation de travail, pas seulement le comportement de la victime.
Une méthode d'analyse d'accident qui représente, sous forme d'arbre, l'enchaînement des faits nécessaires à sa survenue, afin de définir des mesures de prévention.
Une grille de recueil des faits en quatre familles : Individu, Tâche, Matériel, Milieu. Elle sert à ne rien oublier avant de construire l'arbre.
Un petit groupe : l'encadrant de proximité, un préventeur ou référent sécurité, un membre du CSE, et si possible la victime et un témoin. Au moins une personne formée à la méthode.
Parce qu'une absence est déjà une conclusion : elle appelle une solution toute faite et arrête l'analyse. Décrire ce qui était oblige à chercher pourquoi.
Un tableau blanc et des post-it suffisent. Le logiciel aide à archiver et partager, pas à raisonner : c'est la qualité des faits qui compte.
L'arbre des causes remonte de l'accident vers les faits qui l'ont rendu possible, pour décider ce qu'il faut changer. Recueillez les faits vite et à plusieurs, classez-les avec ITAMaMi, construisez l'arbre avec les trois questions, puis décidez et suivez des mesures qui agissent sur l'organisation. Et surtout, écrivez chaque fait en positif : c'est ce qui sépare une analyse qui prévient d'une analyse qui confirme ce qu'on pensait déjà.
Selon où vous en êtes, trois façons d'avancer :
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Rédigé par Guillaume Comte, cofondateur de COBEL®. Mis à jour le 22 septembre 2026.
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